Wirusowe zapalenie wątroby - aktualny problem wśród pracowników ochrony zdrowia

Wirusowe zapalenie wątroby to ostra choroba zakaźna, wywołana przez wirusy, które nazywane są pierwotnie lub wtórnie hepatotropowymi. Do tych pierwszych zaliczane są wirusy HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, a także wirus TTV (Transfusion Transmitted Virus, czyli wirus przenoszony drogą transfuzji oraz bliżej jeszcze niepoznany i niezidentyfikowany wirus F (z ang. fulminant – piorunujący). Należy zwrócić uwagę na fakt, że lista wirusów hepatotropowych jest otwarta. Wirusy wywołujące WZW typu A i E szerzą się drogą pokarmową, przebieg choroby okresu ostrego jest na ogół łagodny, a przechorowanie nie pozostawia następstw. Wirusy typu B, C i D przenoszone się drogą krwiopochodną, a także drogą seksualną i wertykalną. Przebieg ostrego zakażenia tymi wirusami jest na ogół cięższy niż w przypadku zakażeń HAV i HEV, a u części chorych obserwuje się następstwa o charakterze organicznym (przewlekłe zapalenia wątroby, marskość wątroby, pierwotny rak wątroby).
articleImage: Wirusowe zapalenie wątroby - aktualny problem wśród pracowników ochrony zdrowia fot. Thinkstock
1. WZW jako choroby zawodowe
W 2009 r. rozpoznano w Polsce w sumie 3.146 chorób zawodowych, w tym choroby zakaźne lub pasożytnicze albo ich następstwa stanowiły 28,2 proc. Od dwóch lat choroby zakaźne przodują na liście chorób spowodowanych warunkami pracy, wyprzedzając nawet znajdujące się do tej pory na pierwszym miejscu choroby narządu głosu (brak jest jeszcze danych za 2010 r.). Wśród chorób zakaźnych najczęściej rozpoznawaną w Polsce chorobą zawodową jest borelioza, natomiast drugą w kolejności – wirusowe zapalenie wątroby.
WZW występuje najczęściej u pracowników zatrudnionych w ochronie zdrowia i opiece społecznej, gdyż właśnie ta grupa zawodowa jest najbardziej narażona na czynniki biologiczne znajdujące się w materiale pochodzącym od zakażonych pacjentów (wirusy, bakterie), w tym wirus zapalenia wątroby typu B i C. Wirusy zapalenia wątroby są jednymi i najczęstszymi z ok. 20 patogenów przenoszonych drogą krwiopochodną, na które narażeni są pracownicy służby zdrowia w swej codziennej pracy. Tą drogą może dojść również do zakażenia wirusem HIV, malarią, kiłą czy wirusami z grupy Herpes. Warto podkreślić, że na przestrzeni ostatnich lat choroby zakaźne i pasożytnicze w tej grupie zawodowej stanowiły około 60-70 proc. wszystkich stwierdzanych w niej chorób zawodowych.

Orzecznictwo dotyczące chorób zawodowych pod postacią wirusowych zapaleń wątroby jest często utrudnione. Brak wykonywania badań serologicznych w kierunku HCV i HBV przed podjęciem pracy (np. w ramach badań wstępnych) wyklucza możliwość stwierdzenia, że zakażenie pracownika HBV lub HCV nastąpiło wcześniej, a także opóźnia rozpoznanie i podjęcie ewentualnego leczenia. Tym samym wykryte po latach zakażenie omawianymi wirusami, przy bezobjawowym wieloletnim przebiegu infekcji może być później niesłusznie uznane za chorobę zawodową. Dodatkowo, procedurę orzeczniczą utrudniają inne ujawnione pozazawodowe czynniki zwiększające ryzyko zakażenia, takie jak np. zachowania ryzykowne, częste hospitalizacje, diagnostyka inwazyjna, zabiegi chirurgiczne, czy przetaczanie krwi. Niewątpliwie dodatkowym czynnikiem zwiększającym ryzyko nabycia zakażenia w miejscu pracy jest niewystarczająca wiedza na temat dróg szerzenia się zakażeń oraz możliwości zapobiegania zakażeniom, brak bądź nieprzestrzeganie odpowiednich procedur postępowania po przypadkowej ekspozycji na materiał potencjalnie zakaźny, bagatelizowanie zdarzeń związanych z przypadkowym przerwaniem ciągłości tkanek. Z danych wynika, że nierzadko pracownicy medyczni unikają wręcz badań serologicznych w kierunku WZW, obawiając się utraty pracy w przypadku potwierdzenia zakażenia wirusami hepatropowymi. Należy zaznaczyć, że w Polsce nie ma regulacji prawnych (jak to ma miejsce w niektórych krajach), które nakazywałyby odsunięcie zakażonego omawianymi patogenami personelu medycznego od wykonywania czynności przy pacjentach.
Poniżej przedstawiono liczbę rozpoznanych przypadków WZW o etiologii zawodowej ze szczególnym uwzględnieniem zakażeń spowodowanych wirusami HBV i HCV u wszystkich grup zawodowych na przestrzeni lat 2003-2009, na podstawie danych Centralnego Rejestru Chorób Zawodowych.

 

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

WZW ogółem

186
153
151
178
161
149
130

Typ B

56
37
46
48
45
30
31

Typ C

117
98
105
130
116
119
99

Jednym z warunków rozpoznania choroby zawodowej jest ocena warunków pracy, na podstawie której można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że choroba została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanymi „narażeniem zawodowym”. Sam fakt wykonywania pracy, podczas której może dojść do przypadkowego przerwania ciągłości tkanek nie pozwala bezspornie uznać etiologii zawodowej rozpoznanego wirusowego zapalenia wątroby. Uznanie związku przyczynowo-skutkowego między wykonywaną pracą a rozpoznaną chorobą to udokumentowane potwierdzenie zdarzenia, podczas którego doszło do ekspozycji na krew lub inny potencjalnie infekcyjny materiał (np. zakłucie igłą, skalpelem). Chorobą zawodową nie jest samo stwierdzenie nosicielstwa antygenu HBs czy wykrycie przeciwciał anty-HCV we krwi pracownika, lecz pewne rozpoznanie kliniczne ostrego bądź przewlekłego procesu zapalnego wątroby.

2. Opieka profilaktyczna
Nie każdy pracownik zatrudniony w sektorze medycznym jest w równym stopniu narażony na ryzyko zakażenia wirusami krwiopochodnymi. Wydaje się, że pracowników medycznych w zależności od rodzaju zakresu obowiązków można podzielić na dwie grupy:
A - wykonujących prace związane z minimalnym ryzykiem przerwania ciągłości tkanek i tym samym znikomym ryzykiem zakażenia się wirusami przenoszonymi drogą krwiopochodną. Do czynność takich zaliczyć można miedzy innymi:
- badanie pacjenta nieagresywnego,
- wykonywanie badań takich, jak USG, EEG, EKG,
- wykonywanie badań RTG bez użycia kontrastu podawanego drogą naczyniową,
- wykonywanie wszelkich procedur niezwiązanych z użyciem igieł, ostrych narzędzi i ryzykiem kontaktu z krwią czy innym płynem ustrojowym pacjenta.
B - wykonujących prace związane z dużym ryzykiem przerwania ciągłości tkanek i tym samym zwiększonym ryzykiem zakażenia się wirusami przenoszonymi drogą krwiopochodną. Do czynności takich zaliczyć można miedzy innymi:
- udział w operacjach i wykonywanie czynności związanych z opatrywaniem ran,
- wykonywanie iniekcji, intubacji, badań endoskopowych,
- odbieranie porodów,
- zabiegi i prace stomatologiczne,
- prace związane z utylizacją odpadów medycznych i ich transportem,
- prace w pralniach szpitalnych (z brudnym materiałem).
Podział pracowników w danym zakładzie pracy na dwie grupy pozwoli na ukierunkowanie działań prewencyjnych na grupy szczególnego ryzyka. Niewątpliwie będzie się to też wiązało z właściwym formułowaniem skierowań na badania profilaktyczne poszczególnych grup pracowniczych. Właściwa ocena ryzyka zawodowego poszczególnych pracowników umożliwi efektywną alokację środków finansowych, zarówno tych administracyjnych, jak i związanych z badaniami profilaktycznymi do celów przewidzianych w ustawie z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94 z późn. zm.) – dalej k.p.

Wszyscy pracownicy (zarówno zatrudnieni w ramach pełnego, jak i części etatu oraz w ramach kontraktu) narażeni w trakcie pracy na materiał potencjalnie zakaźny powinni uczestniczyć w szkoleniu dotyczącym prewencji takiej ekspozycji. Szkolenie to nie może odbywać się poza godzinami pracy pracowników ani też wiązać się dla nich z jakimikolwiek kosztami. Sposób przeprowadzenia szkolenia oraz użyty język muszą być zrozumiałe dla uczestników. Pracownicy powinni też mieć w trakcie szkolenia możliwość zadawania pytań i uzyskania wyczerpujących odpowiedzi.
Program szkolenia powinien zawierać informacje na temat:
 danych epidemiologicznych, objawów oraz dróg przenoszenia chorób krwiopochodnych,
 metod kontroli ekspozycji wprowadzonych w miejscu pracy,
 metod identyfikowania czynności zawodowych, związanych z narażeniem na krew czy inny potencjalnie zakaźny materiał biologiczny,
 sposobów ograniczania narażenia poprzez środki techniczne, administracyjne, ochrony osobistej czy bezpieczne sposoby wykonywania pracy,
 właściwego doboru środków ochrony osobistej,
 prawidłowych sposobów używania środków ochrony osobistej, ich lokalizacji w miejscu pracy, utylizacji i dekontaminacji,
 dostępności szczepionki przeciwko WZW typu B, a szczególności jej skuteczności, bezpieczeństwa i metod podania oraz korzyściach z jej zastosowania; należy wyraźnie zaznaczyć, iż szczepienie to jest bezpłatne dla pracowników,
 postępowania bezpośrednio po ekspozycji na krew bądź materiał potencjalnie zakaźny oraz danych kontaktowych osoby/osób, które należy poinformować o takim zdarzeniu,
 procedur postępowania poekspozycyjnego, w tym sposobu zgłaszania zdarzenia, możliwości konsultacji lekarskich, wpisu do rejestru przypadkowych ekspozycji na materiał potencjalnie zakaźny,
 późniejszych wizyt kontrolnych, oceniających skuteczność wdrożonego postępowania poekspozycyjnego,
 stosowanych oznaczeń, kodów i skrótów stosowanych w miejscu pracy.

3. Ryzyko transmisji zakażenia wirusami hepatotropowymi po ekspozycji zawodowej
3.1. HBV

Osoby, które zostały poddane pełnemu cyklowi szczepień i wytworzyły przeciwciała odpornościowe przeciwko wirusowi HBV nie są narażone na zakażenie tym wirusem. W stosunku do osób podatnych na zakażenie, ryzyko transmisji wirusa po pojedynczym zakłuciu czy innym uszkodzeniu skóry i ekspozycji na krew pacjenta z potwierdzonym zakażeniem HBV szacuje się na 6-30 proc. w zależności od statusu antygenu „e” (HBeAg) i poziomu wiremii HBV u pacjenta-źródła. Osoby HBsAg-dodatnie, u których stwierdza się także obecność HBeAg, mają więcej kopii wirusa we krwi i są bardziej zakaźne niż osoby HBeAg-ujemne. O ile wiadomo, że kontakt „zakaźnej” krwi z błonami śluzowymi, spojówkami i uszkodzoną skórą może spowodować transmisję wirusa, to w przypadku kontaktu ze zdrową, nienaruszoną skórą takie ryzyko nie istnieje.

3.2. HCV
Ryzyko transmisji wirusa po pojedynczym zakłuciu czy innym uszkodzeniu skóry i ekspozycji na krew pacjenta z potwierdzonym zakażeniem HCV szacuje się na około 1,8 proc. Ryzyko przeniesienia zakażenia przez kontakt „zakaźnej” krwi z błonami śluzowymi i spojówkami jest nieznane, ale uważa się, że jest ono bardzo małe. Nie stwierdzono natomiast takiego ryzyka w przypadku kontaktu krwi ze zdrową, nienaruszoną skórą.

4. Raportowanie zdarzeń związanych z ekspozycją na materiał potencjalnie zakaźny

Pomimo opracowanych różnych propozycji procedur postępowania poekspozycyjnego, wydaje się, że szczególnie w placówkach nieświadczących całodobowej opieki medycznej nie są one wystarczająco rozpowszechnione i przestrzegane. Przeprowadzone wśród 1.014 pracowników służby zdrowia przez Instytut Medycyny Pracy w Łodzi badanie wykazało, że na 843 osób zatrudnionych w szpitalach istnienie rejestru ekspozycji zawodowych w miejscu pracy potwierdziło 708 ankietowanych (84 proc.). Inaczej przedstawia się sytuacja w przychodniach, gdzie na 111 pracujących istnienie takiego rejestru potwierdziło 56 ankietowanych (50,4 proc.).
Istotnie ważne jest stworzenie centralnego rejestru zdarzeń związanych z przerwaniem ciągłości tkanek u personelu medycznego oraz działań podjętych w ramach profilaktyki poekspozycyjnej. Przeprowadzone przez naszą placówkę badanie wykazało bardzo niską zgłaszalność takich faktów, szczególnie wśród małych placówek służby zdrowia. Jest to najprawdopodobniej związane z brakiem wiedzy na temat zakażeń, procedur, małą liczbą personelu czy brakiem wymogu zatrudniania pielęgniarek epidemiologicznych, powoływania zespołu i komitetu kontroli zakażeń szpitalnych czy działu ds. BHP. Poniżej przedstawiono tabelę ilustrującą zgłaszalność przypadkowej ekspozycji i częstość wypełniania odpowiedniego raportu dotyczącego takiego zdarzenia wśród 218 osób, które doświadczyły ekspozycji zawodowej w ostatnich 12 miesiącach poprzedzających badanie, które zostało przeprowadzone przez IMP w Łodzi.

liczba pracowników eksponowanych = 218

ekspozycję zgłoszono

wypełniono formularz ekspozycji zawodowej

ekspozycji w ogóle nie zgłoszono

liczba osób
133
86
85
% grupy
61%
39,5%
39%

Powyższe wyniki pozostają w zgodności ze światowymi danymi literaturowymi, szacującymi, że około 50 proc. zdarzeń nie jest w ogóle zgłaszanych. Wspomniane wyżej badanie wykazało, że przyczynami niezgłaszania przypadków ekspozycji zawodowej wśród 140 pracowników, którzy jej doświadczyły były:
• wrażenie, że rodzaj ekspozycji wiązał się z niskim ryzykiem (32,8 proc.),
• brak czasu (24,3 proc.),
• nieznajomość procedury postępowania (20%)
• wrażenie, że ryzyko nosicielstwa wirusów HCV, HBV, czy HIV u „pacjenta-źródła” było niskie (17,8 proc.),
• obawa, że zgłoszenie ekspozycji będzie źle postrzegane (15 proc.),
• brak świadomości, że raportowanie ekspozycji jest ważne (9,3 proc.),
• brak procedury postępowania w miejscu pracy (4,3 proc.),
• długa procedura poekspozycyjna w miejscu pomocy (0,7 proc.),
• wątpliwości co do zapewnień o nieujawnieniu wyników badań osobom trzecim (1,4 proc.).

Ekspozycję zawodową, potraktowaną jako wypadek przy pracy, należy zgłosić przełożonemu osoby poszkodowanej. Zgodnie z obowiązującym prawem, pracodawca powinien powołać zespół powypadkowy, który bada okoliczności i przyczyny wypadku przy pracy oraz ustala, czy zdarzenie pozostaje w związku z pracą. Skład zespołu powypadkowego oraz jego zadania reguluje rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy (Dz. U. Nr 105, poz. 870).
Pracodawcy powinni zapewnić pracownikom możliwość wizyty u lekarza, który będzie upoważniony do wdrożenia postępowania poekspozycyjnego. Dostęp do takiego lekarza powinien być zagwarantowany przez 24 godziny na dobę. Idealnym rozwiązaniem jest możliwość wizyty w oddziale bądź przychodni chorób zakaźnych, ale trzeba sobie zdawać sprawę, że ze względu na ograniczoną ilość takich placówek, dostęp do nich jest ograniczony i właściwie dotyczy tylko większych miast.

Lekarzem takim może też być lekarz sprawujący opiekę profilaktyczną nad pracownikiem, z którym jako podstawową jednostką służby medycyny pracy powinien mieć podpisaną umowę na świadczenie zadań związanych z opieką profilaktyczną nad pracującymi każdy zakład pracy. W przypadku małej dostępności do służb medycyny pracy (np. z powodu nieświadczenia przez nie usług całodobowych), pracodawca powinien zapewnić dostępność do lekarza, posiadającego wiedzę na temat postępowania poekspozycyjnego i mającego możliwość wykonania odpowiednich badań laboratoryjnych oraz podania odpowiednich środków farmaceutycznych (np. najbliższy oddział chorób zakaźnych).
W przypadku gdy nie jest możliwe zgromadzenie w placówce służby zdrowia mającej świadczyć pomoc w zakresie postępowania poekspozycyjnego odpowiednich środków farmaceutycznych, takich jak leki antyretrowirusowe (profilaktyka zakażenia wirusem HIV), immunoglobulina przeciw HBV i szczepionki przeciw WZW typu B, konieczne jest wskazanie najbliższej apteki, gdzie będzie możliwy ich zakup.
W chwili obecnej w IMP w Łodzi trwają prace nad stworzeniem centralnego systemu raportowania zdarzeń związanych z ekspozycją zawodową na patogeny krwiopochodne, opartym na współpracy z lekarzami służby medycyny pracy. Zgodnie z ustawą z dnia 26 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 2004 r. Nr 125, poz. 1317 z późn. zm.) jest ona bowiem właściwa do realizowania zadań m.in. z zakresu ograniczania szkodliwego wpływu pracy na zdrowie. Stworzenie takiego systemu pozwoli na:
• oszacowanie ilościowe skali problemu i stopnia ryzyka transmisji zakażeń krwiopochodnych,
• wypracowanie coraz doskonalszych sposobów wykonywania pracy oraz procedur poekspozycyjnych,
• ocenę objawów ubocznych i korzyści farmakologicznego postępowania poekspozycyjnego,
• ocenę związku przyczynowo-skutkowego między stwierdzonym zakażeniem a warunkami pracy w przypadku postępowania orzeczniczego w kierunku choroby zawodowej.

5. Finansowanie postępowania poekspozycyjnego

W art. 41 ust. 5 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570 z późn. zm.) – dalej u.z.z.ch.z. sposób finansowania profilaktycznego leczenia poekspozycyjnego został określony jedynie dla styczności z ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV), do której doszło w wyniku wypadku w trakcie wykonywania czynności zawodowych. Zgodnie z u.z.z.ch.z., leczenie poekspozycyjne jest finansowane przez pracodawcę albo zlecającego prace. Nie są zaś jasno określone zasady finansowania badań laboratoryjnych, kosztów profilaktycznego podania immunoglobuliny anty-HBs czy dawki szczepionki przeciw WZW B oraz konsultacji lekarskich. Cytując art. 229 k.p., zgodnie z którym pracodawca ponosi ponadto inne koszty profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami, niezbędnej z uwagi na warunki pracy, można przyjąć, że wyżej opisane działania mogą wchodzić w zakres „innych kosztów opieki zdrowotnej” i tym samym być finansowane przez zakład pracy. Należy jednak zauważyć, że w wielu placówkach świadczących usługi profilaktyki poekspozycyjnej powyższe badania odbywają się na koszt NFZ.
Obecnie na rynku istnieją firmy ubezpieczeniowe, które m.in. oferują ubezpieczenie od kosztów postępowania po przypadkowej ekspozycji pracownika na materiał potencjalnie zakaźny. Przykładowe ubezpieczenie obejmuje m.in.:
• badania na obecność wirusów HIV lub WZW,
• koszt konsultacji lekarskich,
• koszt leków antyretrowirusowych,
• jednorazowe świadczenie z tytułu zakażenia wirusem HIV,
• jednorazowe świadczenie z tytułu zakażenia wirusem HIV.

Na koniec należy nadmienić, że w państwach Unii Europejskiej zastosowanie ma dyrektywa Rady nr 2010/32/UE z dnia 10 maja 2010 r. w sprawie wykonania umowy ramowej dotyczącej zapobiegania zranieniom ostrymi narzędziami w sektorze szpitali i opieki zdrowotnej zawartej między HOSPEEM (Europejskie Stowarzyszenie Pracodawców Szpitalnictwa i Opieki Zdrowotnej, sektorowa organizacja reprezentująca pracodawców) a EPSU (Europejska Federacja Związków Zawodowych Służb Publicznych, europejska organizacja związków zawodowych) (Dz. Urz. UE L 134 z 1.06.2010, s. 66). Państwa członkowskie powinny wprowadzić w życie przepisy ustawowe, wykonawcze i administracyjne konieczne do wykonania niniejszej dyrektywy lub zapewniają wprowadzenie koniecznych środków na podstawie umowy przez partnerów społecznych, najpóźniej do dnia 11 maja 2013 r.
Zgodnie z dyrektywą 2010/32/UE, przedstawiciele pracodawców i pracowników zobowiązani są współpracować na odpowiednim poziomie w celu eliminowania ryzyka i zapobiegania mu, ochrony zdrowia i bezpieczeństwa pracowników oraz tworzenia bezpiecznego środowiska pracy, konsultując się również m.in. w kwestii doboru i stosowania bezpiecznego sprzętu. Poruszona jest także konieczność wyeliminowania przypadków zbędnego stosowania ostrych narzędzi przez wdrożenie zmian w praktyce oraz, na podstawie wyników oceny ryzyka, zapewnienie wyrobów medycznych zawierających mechanizmy chroniące przed zranieniem.
Ze względu na charakter wykonywanej pracy przez pracowników medycznych, ryzyka zakażeń wirusami HBV i HCV nie da się całkowicie wyeliminować, ale należy użyć wszelkich możliwych sposobów, aby je zmniejszyć. Istnieje więc potrzeba podjęcia działań wspierających pracowników, pracodawców, służby medycyny pracy, lekarzy specjalistów chorób zakaźnych, w zakresie diagnozowania i rozpoznawania chorób zakaźnych, zapobiegania ich transmisji oraz podejmowania wczesnych działań mających na celu zminimalizowanie skutków zakażenia. Wzmocnienie systemu poprzez podniesienie kwalifikacji zawodowych i świadomości wyżej wymienionych służb i grup zawodowych może początkowo spowodować wzrost liczby rozpoznawanych przypadków chorób zawodowych.

Od 2008 roku w IMP w Łodzi prowadzony jest program pod nazwą „Profilaktyka chorób zakaźnych o etiologii zawodowej u personelu medycznego – Program Operacyjny Kapitał Ludzki”, współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Prowadzone w ramach projektu badania ukierunkowane są przede wszystkim na: ocenę częstości występowania zakażenia wirusami HBV i HCV w wybranych grupach personelu medycznego, ocenę czynników ryzyka zakażenia wirusami HBV i HCV w tych grupach, ocenę częstości przypadków związanych z przerwaniem ciągłości tkanek w miejscu pracy w badanych grupach pracowników ochrony zdrowia, ocenę skuteczności prowadzonych działań profilaktycznych pod postacią szczepień przeciwko WZW typ B oraz ocenę znajomości procedury zgłaszania przypadków związanych z przerwaniem ciągłości tkanek w miejscu pracy.
Bieżące informacje na temat prowadzonych działań, w tym organizowanych szkoleń oraz wydawanych monografii udostępniane są na stronie internetowej: www.programyzdrowotne.pl
dr Marcin Rybacki
Instytut Medycyny Pracy w Łodzi

Artykuł pochodzi z miesięcznika „Praca i Zdrowie” (www.pracaizdrowie.pl). Więcej na podobny temat znajdziesz tu (http://www.pracaizdrowie.com.pl/content/view/1142/6/) i tu (http://www.pracaizdrowie.com.pl/content/view/1106/6/)
Abc/Bhp 06.04.11
Zobacz wszystkie materiały pochodzące z:
Skomentowano 0 razy
Zapisz się na bezpłatny Newsletter BHP

Wyświetlanie listy artykułów

Nie znaleziono żadnych artykułów.
Średnia ocena artykułu (oddanych głosów: 0)

Aktualności - BHP

Polecane lektury

Polecamy: