1. Praca w środowisku mokrym – kryteria
Termin „praca w środowisku mokrym”, zaczerpnięty z języka angielskiego (wet work) odnosi się do zatrudnienia na stanowiskach pracy związanych z ekspozycją skóry na wodę, detergenty i inne płyny albo wymagających długotrwałego stosowania nieprzepuszczalnych rękawic stanowiących okluzyjne środowisko dla skóry rąk. Próbę precyzyjnego zdefiniowania kryteriów pracy w środowisku mokrym podjęto w Niemczech po raz pierwszy w 1996 r., a w 2006 i 2008 kryteria te zawarte zostały w wytycznych dotyczących postępowania z substancjami stwarzającymi ryzyko dla zdrowia w środowisku pracy (TRGS 401: Gefährdung durch Hautkontakt). Zgodnie z zawartą tam definicją, z pracą w środowisku mokrym mamy do czynienia w przypadku:
1.ekspozycji skóry rąk na mokre środowisko przez ponad 1/4 dziennego czasu pracy, tj. powyżej dwóch godzin dziennie lub
2.noszenia wodoodpornych rękawic ochronnych w tym samym wymiarze czasu, lub
3.konieczności częstego mycia lub dezynfekcji rąk.
Warto podkreślić, że rękawice, których podstawową rolą jest ochrona skóry przed działaniem czynników szkodliwych w pracy, same mogą stać się przyczyną kontaktowego zapalenia skóry. W odniesieniu zaś do konieczności częstego mycia rąk, zwykle za krytyczne uznaje się co najmniej 15 lub 20 epizodów mycia dziennie.

2. Wpływ mokrego środowiska pracy na skórę
Mokre środowisko pracy jest uznanym czynnikiem drażniącym dla skóry i może stać się przyczyną kontaktowego zapalenia skóry z podrażnienia. Działanie drażniące wynika z uszkodzenia początkowo powierzchownych, a następnie głębszych warstw naskórka pod wpływem przedłużonego kontaktu z wodą oraz rozpuszczonymi w niej związkami chemicznymi, na przykład detergentami i środkami odkażającymi. Mechanizm tego działania jest zwykle złożony. Woda wywiera działanie cytotoksyczne poprzez obrzęk komórek, na który nakłada się specyficzne działanie różnych związków. Na przykład detergenty powodują zaburzenie organizacji struktur lipidowych przestrzeni międzykomórkowych naskórka, z kolei działanie rozpuszczalników polega na ekstrakcji lipidów i dodatkowo toksycznym wpływie na błony komórkowe. W efekcie uszkodzenia różnych struktur dochodzi do zaburzenia barierowej, czyli ochronnej funkcji naskórka, przenikania szkodliwych substancji do skóry właściwej i rozwoju stanu zapalnego skóry. Klinicznie obserwuje się najczęściej rumień (zaczerwienienie), obrzęk, złuszczanie i rozpadliny skóry, rzadziej grudki, pęcherzyki i pęcherze, a w przypadku długotrwałego narażenia na mokre środowisko nadmierne wysuszenie, pogrubienie i tzw. wzmożone poletkowanie skóry, która sprawia wrażenie jak gdyby oglądanej przez szkło powiększające. Typowy obraz kliniczny oraz wywiad potwierdzający narażenie na mokre środowisko i inne czynniki drażniące pozwalają na rozpoznanie kontaktowego zapalenia skóry z podrażnienia. W przypadku nieprzepuszczalnych rękawic do powstania stanu zapalnego przyczynia się okluzja, której efektem jest zahamowanie parowania wody z powierzchni skóry i nadmierna jej akumulacja w naskórku, prowadząca do zaburzeń strukturalnych i czynnościowych w obrębie naskórka.
Poza działaniem drażniącym mokre środowisko pracy może ponadto sprzyjać rozwojowi drożdżaków chorobotwórczych oraz poprzez uszkodzenie bariery naskórkowej ułatwiać penetrację związków chemicznych o potencjalnych właściwościach uczulających (haptenów), zwiększając w ten sposób prawdopodobieństwo uczulenia na alergeny zawodowe.

W wielu badaniach i obserwacjach wskazywano, że atopowe zapalenie skóry (określane dawniej jako skaza białkowa) wiąże się z podwyższoną podatnością skóry na działanie drażniące. Dotyczy to również osób z atopią pracujących w warunkach mokrego środowiska – zwykle szybciej w porównaniu z osobami zdrowymi dochodzi u nich do rozwoju kontaktowego zapalenia skóry z podrażnienia oraz ma ono cięższy i bardziej długotrwały przebieg.

3. Praca w środowisku mokrym jako czynnik etiologiczny dermatoz zawodowych
Współcześnie pracę w środowisku mokrym uważa się za jeden z najistotniejszych czynników etiologicznych dermatoz zawodowych. W wielu krajach europejskich, takich jak Finlandia, Holandia czy Wielka Brytania zajmuje ona czołowe pozycje wśród przyczyn problemów skórnych związanych z pracą. Na szczególne znaczenie mokrego środowiska pracy jako najczęstszego czynnika drażniącego pochodzenia zawodowego wskazuje się również w Niemczech, gdzie już w latach 70. i 80. XX wieku dostrzeżono ten problem, analizując przyczyny wzrostu zapadalności na dermatozy zawodowe. Istotne znaczenie pracy w środowisku mokrym jako czynnika przyczynowego dermatoz zawodowych w krajach Europy Zachodniej skłania do analizy tego problemu także w Polsce. Jak dotąd jednak brakuje polskich badań nad rozpowszechnieniem i wielkością ekspozycji na ten rodzaj pracy oraz jej ewentualnych konsekwencji. Prawdopodobnie zbyt rzadko jest ona uwzględniana jako czynnik drażniący w procesie orzekania o chorobach zawodowych skóry oraz nie znajduje odzwierciedlenia w statystykach dotyczących przyczyn dermatoz zawodowych.

Do pracowników w znaczącym stopniu narażonych na mokre środowisko pracy zalicza się personel sprzątający, pracowników służby zdrowia (w tym pielęgniarki), fryzjerów, kucharzy i pomocników kuchennych, osoby zatrudnione przy produkcji i przetwórstwie żywności oraz w przemyśle metalowym (przy obróbce metali skrawaniem). Wymienione zawody charakteryzują się wysoką zapadalnością na dermatozy zawodowe, przy czym najwyższy współczynnik zapadalności dotyczy fryzjerów i fryzjerek, będąc następstwem wyjątkowo wysokiej ekspozycji tej grupy zawodowej na czynniki uczulające i drażniące w miejscu pracy. Ekspozycja ta obejmuje również pracę w środowisku mokrym, to jest kontakt skóry rąk z wodą, szamponami, odżywkami, płynami do trwałej, farbami, środkami rozjaśniającymi i innymi kosmetykami do włosów. Na związek między mokrym środowiskiem pracy a problemami skórnymi wskazuje częste występowanie zmian skórnych rąk o charakterze wyprysku z podrażnienia u uczniów i praktykantów fryzjerskich, wykonujących przede wszystkim czynności takie, jak mycie włosów czy spłukiwanie farb, środków do trwałej ondulacji oraz rozjaśniających włosy. W badaniach przeprowadzonych w Instytucie Medycyny Pracy w Łodzi takie problemy skórne występowały u około 50 proc. uczniów w trakcie nauki zawodu fryzjera.
Z kolei narażenie na pracę w środowisku mokrym personelu sprzątającego obejmuje kontakt z wodą, detergentami i środkami odkażającymi oraz noszenie okluzyjnych rękawic. Na podstawie obserwacji stwierdzono, że ekspozycja tej grupy zawodowej na mokre środowisko stanowi nawet do 50 proc. całkowitego czasu pracy, a liczba epizodów moczenia rąk sięga kilkudziesięciu dziennie. Dodatkowo odnotowywano, że osoby zatrudnione w charakterze personelu sprzątającego nierzadko albo używają jednej pary rękawic przez całą zmianę, albo też nie używają ich wcale.

Praca w środowisku mokrym to również istotny czynnik ryzyka rozwoju zawodowego wyprysku rąk u pracowników ochrony zdrowia. Narażenie obejmuje kontakt z wodą, detergentami i środkami odkażającymi podczas mycia i dezynfekcji rąk oraz używanie nieprzepuszczalnych rękawic ochronnych. W szczególności zakres obowiązków pielęgniarek, w tym wykonywane przez nie zabiegi medyczne, higieniczne i pielęgnacja chorych, nieodłącznie wiążą się z ekspozycją na mokre środowisko. Wykazano, że jest ona najwyższa w domach opieki i na oddziałach intensywnej terapii, z kilkudziesięcioma epizodami „mokrych rąk” dziennie, najliczniejszymi podczas porannej zmiany. Ponadto, wysokie ryzyko wystąpienia reakcji z podrażnienia spowodowanych noszeniem rękawic dotyczy dentystów, lekarzy specjalności zabiegowych i pracujących na oddziałach intensywnej terapii oraz pracowników laboratoriów.
Wśród pracowników mających zawodowy kontakt z żywnością, dla których praca w środowisku mokrym stanowi istotne narażenie, wskazuje się kucharzy i pomocników kuchennych, różne grupy zatrudnione przy produkcji i przetwórstwie żywności, piekarzy, cukierników oraz pracowników cateringu. Ekspozycja obejmuje kontakt skóry z wodą i produktami żywnościowymi, takimi jak ryby, mięso, owoce, warzywa, a także detergentami i środkami odkażającymi oraz wiąże się z użyciem wodoodpornych rękawic.

U pracowników przemysłu metalowego płyny używane do obróbki metali (chłodziwa) stanowią częstą przyczynę kontaktowego zapalenia skóry z podrażnienia. Działanie drażniące płynów wynika z oddziaływania na skórę mokrego środowiska, zasadowego odczynu cieczy oraz środków emulgujących i biobójczych zawartych w chłodziwach. Stosowanie rękawic w tej grupie zawodowej jest problematyczne, gdyż mimo że mogłyby one zapewnić ochronę skóry, to jednak równocześnie stwarzają niebezpieczeństwo podczas obsługi maszyn z poruszającymi się elementami. Zatrudnieni w przemyśle metalowym dodatkowo narażeni są na inne środki drażniące skórę, takie jak detergenty, rozpuszczalniki i środki odtłuszczające.

4. Ekspozycja na pracę w środowisku mokrym a płeć
Kobiety w większym stopniu niż mężczyźni narażone są na pracę w środowisku mokrym, ponieważ częściej pracują w zawodach lub na stanowiskach pracy związanych z kontaktem z wodą, detergentami i z koniecznością częstego mycia rąk, na przykład jako pielęgniarki, fryzjerki, sprzątaczki czy pomocniczy personel kuchenny. Charakterystyczny dla kobiet jest zarówno dłuższy czas narażenia na mokre środowisko, jak i jego większa częstotliwość. Największa ekspozycja na pracę w środowisku mokrym dotyczy kobiet młodych, w wieku od 18 do 29 lat. Uważa się, że częstsze występowanie wyprysku rąk u kobiet niż u mężczyzn właśnie między 20 a 29 rokiem życia jest konsekwencją zarówno zawodowej, jak i pozazawodowej wysokiej ekspozycji na wodę, środki czyszczące i detergenty. W tradycyjnych europejskich gospodarstwach domowych kobiety wykonują bowiem wiele czynności związanych z częstym moczeniem rąk — prace porządkowe, gotowanie, zmywanie, opieka nad dziećmi. Wykazano, że narażenie na pracę w mokrym środowisku, szczególnie w powiązaniu z dodatkowymi czynnikami ryzyka, takimi jak atopia, konieczność opieki nad małym dzieckiem czy brak zmywarki w domu, przyczynia się do kilkakrotnego wzrostu prawdopodobieństwa wystąpienia wyprysku rąk u młodych kobiet.

5. Możliwości oceny narażenia na mokre środowisko pracy
Problemem istotnym z badawczego i praktycznego punktu widzenia jest określenie rzeczywistej ekspozycji pracownika na mokre środowisko pracy. Większość danych na ten temat pochodzi z badań kwestionariuszowych, opartych na samoocenie narażenia. Wiarygodność tych danych jest trudna do weryfikacji. Alternatywą jest obiektywna obserwacja z udziałem wyszkolonych obserwatorów. Metoda ta jest jednak czasochłonna i kosztowna, może być stosowana tylko do badania małych grup. Wolny od subiektywnych uwarunkowań pomiar czasu ekspozycji jest możliwy również dzięki zastosowaniu nieinwazyjnych instrumentów pomiarowych, takich jak elektroniczne czujniki umieszczane na palcach rąk.

6. Ochrona skóry w pracy związanej z narażeniem na mokre środowisko
Doświadczenia krajów „starej” Unii Europejskiej wskazują na potencjalną skuteczność wielu działań w ograniczaniu niekorzystnych skutków działania mokrego środowiska pracy na skórę. Należy do nich:
1.Identyfikacja pracowników z osobniczymi czynnikami ryzyka rozwoju kontaktowego zapalenia skóry z podrażnienia, czyli chorych z atopowym zapaleniem skóry lub wypryskiem skóry rąk w wywiadzie oraz poradnictwo dotyczące wyboru kierunku kształcenia zawodowego lub wyboru zawodu.
2.Organizacja pracy polegająca na równomiernym rozłożeniu narażenia na czynniki drażniące (w tym wodę) między wszystkich pracowników; rotacja na stanowiskach pracy związanych ze szczególnie wysoką ekspozycją.
3.Korzystanie z rozwiązań technicznych ograniczających narażenie na mokre środowisko pracy, automatyzacja pracy, stosowanie środków ochrony zbiorowej.
4.Adekwatne i odpowiednie do narażenia stosowanie środków ochrony indywidualnej, tj. odzieży i rękawic ochronnych:
a)stosowanie rękawic w każdym przypadku narażenia skóry na kontakt z czynnikami łagodnie drażniącymi, w tym wodą i detergentami, ale nie dłużej, niż jest to niezbędne;
b)wybór rękawic bezpudrowych i nielateksowych, jeśli istnieje potrzeba codziennego, wielokrotnego stosowania rękawic nieprzepuszczalnych;
c)częsta zmiana rękawic, jeśli pracownik przez dłuższy czas musi pracować w okluzyjnych rękawicach ochronnych; powinny być one nieuszkodzone, czyste i suche od wewnątrz;
d)stosowanie rękawic bawełnianych pod okluzyjne, jeśli jest to możliwe (zalecane w przypadku użycia rękawic przez czas dłuższy niż 10 minut).
5.Unikanie noszenia biżuterii (pierścionków, obrączek) w pracy.
6.Odpowiednia higiena i pielęgnacja skóry w miejscu pracy i po jej zakończeniu:
a)stosowanie łagodnych środków myjących do skóry rąk (z dodatkiem środków odkażających w przypadku pracowników służby zdrowia);
b)mycie rąk tylko w przypadku ich widocznego zabrudzenia, w razie braku widocznego zabrudzenia i konieczności tylko odkażenia skóry stosowanie preparatów do wcierania w skórę na bazie alkoholi (etanol, propanol, izopropanol, chlorheksydyna) zamiast wody i mydła;
c)dokładne osuszanie skóry przy użyciu ręczników papierowych, unikanie suszarek elektrycznych;
d)po zakończeniu pracy pielęgnacja skóry rąk przy użyciu emolientów i preparatów do natłuszczania skóry o wysokiej zawartości lipidów, np. na bazie wazeliny, bez dodatku substancji zapachowych, o niskiej zawartości konserwantów; zadaniem tych preparatów jest regeneracja uszkodzonego naskórka (poprzez przywrócenie prawidłowej funkcji bariery naskórkowej) oraz poprawa kondycji skóry (poprzez wzrost uwodnienia naskórka).
7.Ochrona i pielęgnacja skóry podczas prac domowych oraz zimą.
Skuteczność modelu higieny skóry z użyciem preparatów odkażających do wcierania w skórę w prewencji kontaktowego zapalenia skóry z podrażnienia została wykazana w badaniach z udziałem pielęgniarek. Z myślą o pracownikach narażonych na środki drażniące w miejscu pracy opracowano w Niemczech trzystopniowy model ochrony skóry, obejmujący stosowanie preparatów ochronnych przed ekspozycją, używanie łagodnych środków myjących do usuwania zabrudzeń podczas pracy oraz aplikację preparatów pielęgnujących po zakończeniu ekspozycji.
Wydaje się jednak, że w Polsce świadomość pracowników dotycząca negatywnych skutków narażenia na mokre środowisko (w tym wynikających ze stosowania wodoodpornych rękawic ochronnych) oraz znajomość metod ochrony skóry jest zbyt niska. Do zadań służb medycyny pracy w najbliższej przyszłości należeć zatem będzie podjęcie działań edukacyjnych zmierzających do podniesienia świadomości pracowników w dziedzinie możliwości ochrony skóry w miejscu pracy. Grupą docelową programów edukacyjnych powinni być szczególnie przedstawiciele zawodów związanych z wysokim ryzykiem rozwoju zawodowych dermatoz, w tym spowodowanych narażeniem na mokre środowisko pracy, na przykład fryzjerzy, pracownicy służby zdrowia, personel sprzątający oraz zatrudnieni przy przetwórstwie żywności.

Marta Kieć-Świerczyńska, Dorota Chomiczewska, Beata Kręcisz
Pracownia Dermatologii
Ośrodek Alergii Zawodowej i Zdrowia Środowiskowego
Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi

Artykuł pochodzi z miesięcznika „Praca i Zdrowie”. Więcej na podobne tematy przeczytasz tu i tu



Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego